ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗ ΩΜΟΥ ΕΝΑ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ

Χρήστος Θ. Θανασάς

Ορθοπαιδικός Χειρουργός, ΜSc,EBOT

www.orthosurgeon.gr

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο όρος «εσωτερική πρόσκρουση ώμου» (internal impingement) αναφέρεται σε μια παθολογική κατάσταση της γληνοβραχιονίου αρθρώσεως που αφορά κυρίως νεαρότερο πληθυσμό ανθρώπων που ασχολούνται με αθλητικές δραστηριότητες ρίψεων. Έτσι ενώ μελετήθηκε κυρίως σε αθλητές του baseball (pitchers) μπορεί να εμφανιστεί σε ρίπτες του στίβου, αθλητές του βόλευ, χάντμπολ, τένις, κολύμβησης κ.α όταν απαιτείται χρήση του άνω άκρου σε θέση υψηλότερα και πίσω από το ύψος του κεφαλιού (“overehead athletes”). Πρόκειται για παθολογική επαφή του οπισθίου τμήματος του στροφικού πετάλου με το άνω οπίσθιο χείλος της ωμογλήνης. Αθλητές που, λόγω της φύσης του αθλήματος, φέρουν τον ώμο τους σε απαγωγή και έξω στροφή μπορεί να αναπτύξουν αυτή τη παθολογία και να εμφανίσουν πόνο στην οπίσθια επιφάνεια του ώμου. Αποτελεί ξεχωριστή οντότητα από την κλασσική πρόσκρουση (subacromial impingement) με διαφορετικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Λόγω των διαφορετικών θεωριών της εμφάνισης των βλαβών στον ώμο των αθλητών αυτών είναι απαραίτητη μια σύντομη περιγραφή των πιθανών αιτιολογικών μηχανισμών πριν αναφερθούμε στα προγράμματα αποκατάστασης.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Το 1992 οι Walch et al¹ δημοσίευσαν τη μελέτη τους σε αθλητές βόλευ και τένις με ανεξήγητο πόνο στον ώμο. Μετά από διαγνωστική αρθροσκόπηση εντόπισαν κατά κύριο λόγο βλάβες στο οπίσθιο άνω τμήμα του επιχειλίου χόνδρου και στην κάτω (αρθρική) επιφάνεια του υπερακανθίου χωρίς την ύπαρξη κλασσικών βλαβών όπως η αποκόλληση του προσθίου επιχειλίου χόνδρου ( πρόσθια αστάθεια) ή βλάβης SLAP ( αποκόλληση της έκφυσης της μακράς κεφαλής του δικεφάλου). Όταν ο ώμος έρχονταν σε απαγωγή και έξω στροφή τότε παρατηρούνταν πρόσκρουση που αντιστοιχούσε στη περιοχή των προαναφερόμενων βλαβών δηλαδή μεταξύ της αρθρικής επιφάνειας του στροφικού πετάλου και του οπισθίου άνω τμήματος του επιχειλίου χόνδρου. Η επιβεβαίωση αυτή ήρθε μετά από την υπόθεση των Jobe et al² to 1989 που απέδιδε τον οπίσθιο πόνο στον ώμο αθλητών του baseball σε οπίσθια πρόσκρουση. Ενδιαφέρον έχει το γεγονός πως το 1959 ο Bennet³ ήταν αυτός που πρώτος παρατήρησε την ύπαρξη μικρού οστεόφυτου στην οπίσθια επιφάνεια της ωμογλήνης σε αθλητές του baseball που όμως το απέδωσε σε μηχανισμό έλξεως του οπισθίου θυλάκου κατά τη φάση της επιτάχυνσης της ρίψης. 
 

ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ-ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

 Η ακριβής αιτιολογία της εσωτερικής πρόσκρουσης παρουσιάζει αδιευκρίνιστα σημεία. Οι Jobe et al² , καθώς και η ίδια ερευνητική ομάδα σε μεταγενέστερο άρθρο⁴ πρότειναν την ύπαρξη πρόσθιας μικροαστάθειας ως γενεσιουργό αίτιο της πάθησης. Οι αθλητές ρίψεων ( overhead athletes) απαιτούν από τον ώμο τους να τεθεί σε αυξημένη έξω στροφή και απαγωγή κατά τη φάση του «οπλισμού» (cocking). Η θέση του ώμου αυτή είναι απαραίτητη για την ταχύτερη ρίψη. Αυτό έχει ως συνέπεια τη διάταση και χαλάρωση των πρόσθιων θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων. Οι αθλητές αυτοί δεν έχουν κλασσική πρόσθια αστάθεια αφού δεν αναφέρουν πρόσθιο εξάρθρημα ώμου στο ιστορικό τους ούτε έχουν θετικές τις δοκιμασίες αστάθειας. Η χαλάρωση όμως αυτή που έχει καθιερωθεί με τον όρο «μικροαστάθεια» αλλάζει την μηχανική της κίνησης στον ώμο. Έτσι κατά την απαγωγή και έξω στροφή η κεφαλή του βραχιονίου μετακινείται ελαφρώς προς τα εμπρός αλλάζοντας την φυσιολογική επικέντρωση της στην ωμογλήνη και οδηγώντας τον μείζον βραχιόνιο όγκωμα μαζί με τμήμα του υπερακανθίου τένοντα σε πρόσκρουση στην οπίσθια άνω επιφάνεια της ωμογλήνης.

Στη βιβλιογραφία όμως αναφέρεται και η θεωρία, που κυρίως εκφράζεται από τους Burkhart et al⁵ , πως ο μηχανισμός της βλάβης δεν ξεκινά από την πρόσθια μικροαστάθεια αλλά από αυτό που ονομάστηκε “GIRD” ( Glenohumeral Internal Rotation Deficit), δηλαδή έλλειμμα έξω στροφής που πράγματι εμφανίζουν αρκετοί αθλητές. Αυτό προκαλείται λόγω συρρίκνωσης του οπισθίου θυλάκου και του οπισθίου κάτω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος. Ως συνέπεια η βραχιόνιος κεφαλή μετατοπίζεται σε οπίσθια και υψηλότερη θέση κατά την φάση του οπλισμού. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία η αιτία των βλαβών δεν είναι η πρόσκρουση αλλά ο ελκυσμός του άνω τμήματος του επιχειλίου χόνδρου από το τένοντα του δικεφάλου (‘peel-back” effect) στη φάση του οπλισμού λόγω έλξης του τένοντα υπό γωνία. Αν και ο Burkart δεν θεωρεί την εσωτερική πρόσκρουση ως κύριο λόγο των βλαβών του ώμου σε αθλητές παραδέχεται μια πιθανή συμμετοχή του.

Οι Burkhart et al⁶ επίσης επικουρικά του ανωτέρω έχει περιγράψει σε ρίπτες με οξύ πόνο κατά την ρίψη ( “dead arm syndrome”) ένα συνδυασμό παθολογίας που ονόμασε “SICK” scapula. Σύμφωνα με αυτή, η μυϊκή κόπωση οδηγεί σε κατάσπαση και πρόσθια ολίσθηση της ομωπλάτης και επακόλουθη δυσκινησία. Η επακόλουθη μη ιδανική τοποθέτηση της ωμογλήνης οδηγεί στην εμφάνιση της διάτασης στο πρόσθιο θύλακο και τις βλάβες στον οπίσθιο άνω επιχείλιο χόνδρο.

Επιπρόσθετα είδη πρόσκρουσης πιθανόν να εμφανίζονται σε αθλητές ρίψεων όπως πρόσκρουση του υπερακανθίου κατά τη φάση της επιτάχυνσης με τον οπίσθιο επιχείλιο χόνδρο (άνω πρόσκρουση)⁷ ενώ ένα ακόμη είδος πρόσκρουσης είναι αυτή μεταξύ πρόσθιου τμήματος της βραχιονίου κεφαλής και του προσθίου επιχειλίου χόνδρου όταν ο ώμος κάμπτεται (πρόσθια πρόσκρουση)⁸

Τέλος έχει αναφερθεί από τους Riand et al⁹ πως σε άτομα όπου η ανατομία τους παρουσιάζει πρόσθια κλίση ωμογλήνης ή/και μειωμένη οπίσθια κλίση κεφαλής του βραχιονίου η πιθανότητα εμφάνισης βλαβών στροφικού πετάλου είναι αυξημένες λόγω των φορτίων που αναπτύσσονται σε αυτό σε υπερβολική έξω στροφή και απαγωγή.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ασθενείς με εσωτερική πρόσκρουση είναι συνήθως νεαρής και μέσης ηλικίας, κατά κανόνα αθλητές ή επαγγελματίες που χρησιμοποιούν επανειλημμένα το άνω άκρο σε απαγωγή και έξω στροφή. Αναφέρουν βύθιο πόνο συνηθέστερα στην οπίσθια επιφάνεια του ώμου. Η δύναμη και η αποτελεσματικότητα της κίνησης επηρεάζονται και ενίοτε εμφανίζουν οξύ άλγος κατά τη ρίψη. Αίσθημα αστάθειας ή κλασσικής υπακρωμιακής πρόσκρουσης πρέπει να βάζουν τη διάγνωση σε αμφιβολία. Τέλος πόνος πέριξ της κορακοειδούς έχει αναφερθεί από τους Burkhart et al⁶ όταν συνυπάρχει SICK scapula syndrome. Κατά την εξέταση οι ασθενείς έχουν ευαισθησία στο οπίσθιο τμήμα της άρθρωσης, εμφανίζουν αυξημένη έξω στροφή και μειωμένη έσω στροφή. Μπορεί να αναπαράγεται ο πόνος όταν το χέρι έρθει σε απαγωγή και έξω στροφή ενώ να υφίεται με το κλασσικό “relocation test” . Όταν συνυπάρχει βλάβη SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) τότε είναι πιθανώς θετικά τα O’Brien, Speed και Clunk τεστ¹⁰. Η ύπαρξη πρόσθιας μικροαστάθειας είναι πιθανή.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Χειρουργική Αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη λύση μετά από αποτυχία ενός καλά σχεδιασμένου προγράμματος αποκατάστασης. Δεν υπάρχει ακριβής χειρουργική μεθοδολογία και η αντιμετώπιση εξαρτάται από τα ευρήματα του ασθενούς. Συνήθως αντιμετωπίζεται η βλάβη του επιχειλίου χόνδρου, της SLAP και του στροφικού πετάλου. Ζητούμενο είναι η διατομή του οπισθίου θυλάκου και ακόμη περισσότερο η ρίκνωση του προσθίου¹⁰ , ενώ η ακρωμιοπλαστική δεν φαίνεται να προσφέρει κάτι περισσότερο.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Τα κυριότερα προγράμματα αποκατάστασης είναι αυτά των Wilk et al¹¹ και των Burkhart et al⁶, ενώ γίνεται αναφορά και σε τρεις επιπλέον πρόσφατες εργασίες πάνω στο ίδιο θέμα.

Oι Wilk et al¹¹ δημοσίευσαν ένα πλήρες πρόγραμμα αποκατάστασης για τον ώμο του αθλητή ρίψεων σε τέσσερις φάσεις. Ειδικότερα ,για αθλητές με εσωτερική πρόσκρουση δίνεται ιδιαίτερη έμφαση σε:

1. Ασκήσεις σταθεροποίησης και νευρομυϊκού συντονισμού της ωμοπλάτης ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη επικέντρωση της γληνοβραχιονίου άρθρωσης. μέσω ασκήσεων πρόσθιας, οπίσθιας ολίσθησης , ανάσπασης και κατάσπασης της ωμοπλάτης με ταυτόχρονη σταθεροποίηση της ωμοπλάτης από τον θεραπευτή,
2. Διατάσεις και ενίσχυση έξω στροφέων,
3. Ασκήσεις ελέγχου της έξω στροφής και απαγωγής ώστε να αποφεύγονται ακραίες κινήσεις. Αυτό επιτυγχάνεται με ισομετρικές ασκήσεις στην μέγιστη επιτρεπόμενη θέση,
4. Κατά τη φάση της επανόδου σε αγωνιστική δραστηριότητα δίνεται έμφαση στην εκπαίδευση τεχνικής ώστε να στρέφεται ο κορμός μαζί με τον ώμο ώστε η απαγωγή-έξω στροφή να γίνεται στο επίπεδο της ωμοπλάτης και όχι πίσω από αυτό.

Οι φάσεις αποκατάστασης είναι οι εξής: Στη πρώτη οξεία φάση συνιστάται α)έλεγχος του πόνου μέσω μείωσης ή διακοπής προπόνησης και χρήσης αναλγητικών μέσων (π.χ ιοντοφόρεση, TENS, παγοθεραπεία) ή/και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, β) αποκατάσταση του εύρους κίνησης με διατάσεις έσω στροφής σε ύπτια θέση και οριζόντια προσαγωγή του ώμου, γ)ενδυνάμωση κατώτερης μοίρας τραπεζοειδούς και ανελκτήρα ωμοπλάτης καθώς και διατάσεις ελάσσονος θωρακικού για διόρθωση της υπερβολικής πρόσθιας ολίσθησης της ωμοπλάτης, δ) ενδυνάμωση υπόλοιπων μυών ώμου ( στροφέων και μυών ωμοπλάτης) , ε) ασκήσεις με εναλλαγή συσπάσεων ανταγωνιστών μυών (έσω-έξω στροφείς) και ασκήσεων τοποθέτησης του ώμου υπό φόρτιση (κλειστή κινητική αλυσίδα) ώστε να αποκατασταθεί η ιδιοδεκτικότητα.

Στη δεύτερη φάση συνεχίζονται οι διατάσεις για βελτίωση του εύρους κίνησης αλλά κύριοι στόχοι είναι η μυϊκή ενδυνάμωση και ο νευρομυϊκός έλεγχος. Πιο συγκεκριμένα γίνονται ασκήσεις έξω στροφέων σε πλάγια, πρηνή και όρθια θέση. Ισοτονικές ασκήσεις μυών ωμοπλάτης και ασκήσεις νευρομυϊκού ελέγχου ωμοπλάτης με τη βοήθεια του θεραπευτή. Επίσης αρχίζουν ασκήσεις κορμού και κάτω άκρων.

Η τρίτη φάση είναι η κυρίως φάση ενδυνάμωσης με πλειομετρικές ασκήσεις με χρήση μπάλας και ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας-νευρομυϊκού ελέγχου με χρήση μπάλας. Επίσης αρχίζει πρόγραμμα αντοχής για τους μύες του ώμου με χρήση ελαφρότερης μπάλας, κυκλοτερείς κινήσεις με μπάλα σε τοίχο, ελεύθερες περιστροφές, ισοτονικές ασκήσεις πολλών επαναλήψεων. Τέλος αρχίζουν ασκήσεις προσομοίωσης ρίψης αγώνα.

Η τέταρτη φάση περιλαμβάνει ασκήσεις ρίψεων πεδίου με σταδιακά αυξανόμενη ένταση, έλεγχος τεχνικής. Συνέχιση διατάσεων και σταδιακή επάνοδος σε δραστηριότητα. Ο αθλητής προγραμματίζεται σε ετήσιο πρόγραμμα ασκήσεων με βάση της αρχές του περιοδισμού (μείωση ποσότητας και αύξηση έντασης από τη φάση προετοιμασίας προς την αγωνιστική φάση, μείωση και των δύο στη περίοδο ξεκούρασης) για διατήρηση του αποτελέσματος.

Οι Burkhart et al⁶ πρότειναν ένα πρόγραμμα αποκατάστασης έξι εβδομάδων με έμφαση στη διόρθωση της παθολογίας όπως την περιέγραψαν οι ίδιοι (βλ.ανωτέρω). Περιλαμβάνει: 

1. Διατάσεις οπισθίου θυλάκου για διόρθωση της ρίκνωσης που καθιερώθηκε να ονομάζονται “sleeper stretch” ( διατάσεις «ύπνου») λόγω της χαρακτηριστικής τοποθέτησης του χεριού και της έσω στροφής από αυτή τη θέση,
2. Διατάσεις ελ.θωρακικού με χρήση διπλωμένης πετσέτας ως αντέρισμα για βελτίωση της πρόσθιας μετατόπισης,
3. Ασκήσεις κλειστής και ανοιχτής αλυσίδας με τη χρήση καθρέφτη για έλεγχο κίνησης της ωμοπλάτης (SICK scapula),
4. Βελτίωση της κινητικής αλυσίδας ρίψης,
5. Τέλος δίνουν την ίδια έμφαση όπως και οι WIlketal¹¹ στην σωστή τεχνική με διατήρηση του βραχίονα στο επίπεδο της ωμοπλάτης στο μετωπιαίο επίπεδο και ψηλά στο οριζόντιο επίπεδο και όχι κάτω από αυτό (να στρέφεται ο κορμός και να μην πέφτει ο αγκώνας χαμηλά)

Σε ένα πρόσφατο άρθρο των Τyler et al¹² εξετάστηκε αν ένα πρόγραμμα βελτίωσης της ρίκνωσης του οπισθίου θυλάκου ή της ελλειμματικής έσω στροφής θα βελτίωνε τα συμπτώματα σε είκοσι δύο αθλητές (τένις, βόλευ, γκολφ, baseball, άρση βαρών, χόκευ και κολύμβησης) με εσωτερική πρόσκρουση. Το πρόγραμμα είχε διάρκεια επτά εβδομάδες μ.ο. Οι ασθενείς που εμφάνισαν μεγαλύτερη κλινική βελτίωση των συμπτωμάτων τους ήταν αυτοί στους οποίους επετεύχθη μεγαλύτερη βελτίωση της οπίσθιας ρίκνωσης του ώμου όπως μετρήθηκε με βελτίωση της οριζόντιας προσαγωγής του χεριού.

Οι McClure P et al¹³ σύγκριναν την αποτελεσματικότητα δύο διατάσεων για την βελτίωση του ελλείμματος έσω στροφής (GIRD), το “sleeper stretch” όπως περιγράφηκε παραπάνω και της οριζόντιας προσαγωγής στον άλλο ώμο (cross body stretch) σε σαράντα τέσσερα άτομα . Αφορούσε καθημερινές ολιγόλεπτες διατάσεις για τέσσερις εβδομάδες. Τη μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου σημειώθηκε στο πρόγραμμα “cross body stretch” (βελτίωση 20^ο μ.ο) παρά με το sleeper stretch (βελτίωση 12^ο μ.ο).

Τέλος οι Cools et al¹⁴ πρότειναν ένα πρόγραμμα για την αποκατάσταση της εσωτερικής πρόσκρουσης σε αθλητές του τένις καταρτίζοντας ένα πρόγραμμα στις βασικές αρχές των προηγουμένων δίνοντας έμφαση στα εξής: έναρξη ασκήσεων κινητικής αλυσίδας ρίψεων από τα πρώτα στάδια της αποκατάστασης, χρησιμοποίηση και των δύο ειδών διατάσεων του προηγούμενου άρθρου και ιδιαίτερη έμφαση στη νευρομυϊκό έλεγχο της κίνησης της ωμοπλάτης ώστε να διατηρεί σωστή θέση και να αποφευχθεί η δυσκινησία. 

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο ώμος του “overhead athlete” αποτελεί ένα δύσκολο πρόβλημα τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά. Χρειάζεται εξαιρετικά επιμελής λήψη ιστορικού, κλινικής εξέτασης για σημεία ευαισθησίας, ασυμμετριών, πρότυπου κίνησης, μυϊκής δύναμης και κλινικών τεστ. Όλα αυτά μαζί με τον απεικονιστικό έλεγχο (συνήθως μαγνητική τομογραφία) ολοκληρώνουν μια εικόνα πιθανών βλαβών και των αιτιών τους σύμφωνα και με τις αναλυθείσες θεωρίες.

Σε κάθε περίπτωση η συντηρητική είναι η βασική αντιμετώπιση της εσωτερικής πρόσκρουσης του ώμου. Απαιτείται ένα καλά σχεδιασμένο πρόγραμμα μεγάλης συνήθως διάρκειας (τρεις με έξι μήνες) ώστε να είναι δυνατή η ανώδυνη επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα. Μόνο μετά από αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης συνιστάται η χειρουργική επέμβαση. Το πρόγραμμα των Wilk et al¹¹ φαίνεται νε είναι μια πολύ καλή βάση για να σχεδιαστεί η αποκατάσταση. Σε σχέση με αυτό , οι Burkart et al⁶ δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην αντιμετώπιση της ρικνώσεως οπισθίου θυλάκου με διατάσεις “sleepers stretch” και στην επανεκπαίδευση της ωμοπλάτης. H σημασία της διάτασης του οπισθίου θυλάκου φάνηκε και σε δύο επιπλέον από τις εξεταζόμενες εργασίες^13,12 και αφορούσε και αθλητές άλλων αθλημάτων εκτός από το baseball . Τέλος η διάταση “cross body stretch” ίσως προσφέρει καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα από την “sleepers stretch”.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η αποκατάσταση βασίζεται στα εξής κυριότερα σημεία όπως περιγράφηκαν ανωτέρω:

Α) βελτίωση εύρους έσω στροφής (GIRD)

Β) βελτίωση προσαγωγής σε οριζόντια θέση (ρίκνωση οπ.θυλάκου)

Γ) νευρομυϊκή επανεκπαίδευση ωμοπλάτης (SICK)

Δ) ενδυνάμωση στροφέων

Ε) βελτίωση κινητικής αλυσίδας ρίψης και επιμονή στην σωστή τεχνική όπως περιγράφηκε

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Walch G BP, Noel E, Donell ST. Impingement of the deep surface

of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: an

arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg. 1992(1):238–45.

2. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 1989;18(9):963-75.

3. Bennett GE. Elbow and shoulder lesions of baseball players. Am J Surg 1959;98:484-92.

4. Paley KJ, Jobe FW, Pink MM, Kvitne RS, ElAttrache NS. Arthroscopic findings in the overhand throwing athlete: evidence for posterior internal impingement of the rotator cuff. Arthroscopy 2000;16(1):35-40.

5. Burkhart SS. Internal impingement of the shoulder. Instr Course Lect 2006;55:29-34.

6. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy 2003;19(6):641-61.

7. Jobe CM. Superior glenoid impingement. Orthop Clin North Am 1997;28(2):137-43.

8. Struhl S. Anterior internal impingement: An arthroscopic observation. Arthroscopy 2002;18(1):2-7.

9. Riand N, Levigne C, Renaud E, Walch G. Results of derotational humeral osteotomy in posterosuperior glenoid impingement. Am J Sports Med 1998;26(3):453-9.

10. Heyworth BE, Williams RJ, 3rd. Internal impingement of the shoulder. Am J Sports Med 2009;37(5):1024-37.

11. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002;30(1):136-51.

12. Tyler TF, Nicholas SJ, Lee SJ, Mullaney M, McHugh MP. Correction of posterior shoulder tightness is associated with symptom resolution in patients with internal impingement. Am J Sports Med 2010;38(1):114-9.

13. McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(3):108-14.

14. Cools AM, Declercq G, Cagnie B, Cambier D, Witvrouw E. Internal impingement in the tennis player: rehabilitation guidelines. Br J Sports Med 2008;42(3):165-71.

 

Πλατυποδία - Σκολίωση Πρόληψη & θεραπεία

Πρόληψη & θεραπεία

 

Γνωρίζατε οτι... 

* Αναδρομικές έρευνες στη διεθνή βιβλιογραφία συνδέουν το μυοσκελετικό με την ύπαρξη πλατυποδίας, ανισοσκελίας, σκολίωσης κλπ.

* To 85% των καυκάσιων πληθυσμών παρουσιάζουν πλατυποδία.

* Η πλατυποδία επηρεάζει την ανατομική ευθυγράμμιση των κάτω άκρων & κατ' επέκταση επηρεάζει την άρθροιση των φορτίων & των μυοσκελετικών προσαρμογών στον άνθρωπο.

* Μεγάλο ποσοστό παιδιών παρουσιάζουν μικρή σκολίωση (λειτουργική σκολίωση έως 5ο), ως αποτέλεσμα διαφοράς στο μήκος των ποδιών (ανισοσκελία) ή ασύμμετρης πλατυποδίας / βλαισοπλατυποδίας.

* Η εξειδικευμένη άσκηση & η επανεκπαίδευση κινητικού ελέγχου, είναι περισότερο αποτελεσματικές από τους κηδεμόνες στο περιορισμό της εξέλιξης της σκολίωσης.

* Το 97,1% των περιπτώσεων σκολίωσης αντιμετωπίζονται επιτυχώς συντηρητικά.

Πλατυποδία: 
Ονομάζεται η σημαντική μείωση ή απουσία της φυσιολογικής καμάρας στο εσωτερικό του πέλματος.

Σκολίωση:
Είναι το “στράβωμα” / “παραμόρφωση” της σπονδυλικής στήλης κατά τον επιμήκη άξονα αυτής.

Έλεγχος παιδικής μυοσκελετικής ανάπτυξης & ορθοσωμίας: Είναι μία διαγνωστική διαδικασία που γίνεται στο ιατρεία, για πρόληψη ή θεραπεία. Ο ειδικός, χρησιμοποιεί τον άκρως απαραίτητο εξοπλισμό, χωρίς να υποβάλλει το παιδί σε πολύπλοκες εξετάσεις & βλαπτική ακτινοβολία. Έτσι, αυτός ο έλεγχος είναι γρήγορος & ευχάριστος για το παιδί αλλά & οικονομικός για το γονέα, αφού κοστίζει όσο μία επίσκεψη στο ιατρό.

Γιατί ο προληπτικός έλεγχος είναι σημαντικός;
* Γιατί τα περισσότερα ανατομικά χαρακτηριστικά (π.χ. στραβά γόνατα πλατυποδία, ανισοσκελία κλπ.) είναι κληρονομίσιμα.

* Γιατί οι παραμόρφωσης όπως η πλατυποδία / βλαισοπλατυποδία, όχι μόνο δε διορθώνονται με την ενηλικίωση αλλά, εξελίσσονται με την προοδευτική αύξηση του σωματικού βάρους & των δραστηριοτήτων του παιδιού.

* Γιατί έγκυρα δεδομένα στατιστικών ερευνών, συνδέουν ανατομικές αποκλίσεις στα κάτω άκρα, την έναρξη παραμορφώσεων στη σπονδυλική στήλη (σκολίωση, λόρδωση, κύφωση κ.α.) & τη πρόκληση πόνου κατά μήκος των κάτω άκρων & της σπονδυλικής στήλης ενηλίκων (χονδρομαλάκυνση, οσφυαλγία – ισχυαλγία, πόνους κάτω από τα πέλματα, κότσι κ.α.)

Ότι πρέπει να γνωρίζουμε για τους χρόνιους μυοσκελετικούς πόνους.

Ότι πρέπει να γνωρίζουμε για τους χρόνιους μυοσκελετικούς πόνους.

Ότι πρέπει να γνωρίζουμε για τους χρόνιους μυοσκελετικούς πόνους. Από τη στιγμή που ο άνθρωπος γεννιέται βιώνει τον πόνο. Η στιγμή της γέννησης είναι αδιαμφισβήτητα το αρχαιότερο ψυχικό και σωματικό τραύμα της ανθρώπινης ύπαρξης. Η φύση έχει προνοήσει και το νευρικό μας σύστημα δεν είναι ακόμα τελειοποιημένο, έτσι δεν θυμόμαστε καθόλου ούτε τη στιγμή της γέννησης μας, ούτε μερικούς μήνες/χρόνια μετά τη γέννηση μας. Ο ώριμος άνθρωπος χρησιμοποιεί τον όρο «πόνος» για να περιγράψει οποιοδήποτε αίσθημα του δημιουργεί σωματική δυσφορία. Η επιστημονική κοινωνία χρησιμοποιεί τον όρο «χρόνιος πόνος» για να περιγράψει τον πόνο που δεν εξυπηρετεί καμία βιολογική διεργασία (πχ φλεγμονή-τραύμα) και ξεπερνάει σε διάρκεια το χρονικό διάστημα στο οποίο ολοκληρώνονται οι φυσιολογικές επουλωτικές διεργασίες του οργανισμού (συνήθως 3-6 μήνες). Επιδημιολογικές μελέτες ανά τον κόσμο επιδεικνύουν ότι οι πιθανότητες δημιουργίας χρόνιου πόνου σχετίζονται με την ηλικία, το φύλλο, την κοινωνική τάξη και το ακαδημαϊκό επίπεδο του ατόμου και το εθνικό σύστημα υγείας της εκάστοτε χώρας. Συγκεκριμένα μία έρευνα στην Αυστραλία επέδειξε ότι οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο και έλλειψη ιδιωτικής ασφαλιστικής κάλυψης ήταν σημαντικά συνδεδεμένες με αναφορές χρόνιου πόνου. Εάν η γυναίκα ήταν άνεργη για λόγους υγείας οι πιθανότητες ήταν 6.5 φορές μεγαλύτερες να αναφέρει χρόνιο πόνο και γυναίκες που θεωρούσαν το βιοτικό τους επίπεδο «φτωχό» και είχαν λίγη η καθόλου οικογενειακή υποστήριξη ανέφεραν 7 φορές περισσότερο ότι πάσχουν από χρόνιο πόνο. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, μήπως ο χρόνιος πόνος, έχει να κάνει περισσότερο από όσο νομίζουμε με ψυχολογικούς παράγοντες? Μήπως το βιο-ιατρικό μοντέλο αντιμετώπισης του πόνου θα πρέπει να αλλαχθεί καλύτερα με ένα βιο-ψυχοκοινωνικό μοντέλο που να μην εστιάζει σε μία μέση, έναν αυχένα, ένα κεφάλι κλπ? Τελικά τι είναι ο πόνος? Γιατί κάποιος πονάει? Πολλά επιστημονικά μοντέλα έχουν κατά καιρούς περιγράψει την βιολογική και φιλοσοφική διάσταση του ανθρώπινου πόνου. Η σύγχρονη αντίληψη είναι ότι ο πόνος είναι μία φυσιολογική διεργασία του ανθρώπινου σώματος που σκοπό έχει την επιβίωση του είδους. Για παράδειγμα εάν κάποιος πονάει υπερβολικά στο στομάχι, θα πάει υποχρεωτικά στο γιατρό όπου μπορεί να διαγνώσει ένα έλκος στομάχου. Εδώ ο πόνος εξυπηρετεί ως ένας φυσιολογικός συναγερμός που μας προειδοποιεί ότι μία παθολογική διαδικασία συμβαίνει σε κάποιο τμήμα του σώματος. Παρομοίως ένα κάταγμα στο πόδι πονάει τόσο πολύ ώστε να αποφεύγουμε να το πατάμε για να επιτραπεί στον οργανισμό το απαραίτητο χρονικό διάστημα για να επουλώσει τις πληγές του, δηλαδή στην προκείμενη στιγμή το κάταγμα. Αυτό που πολύς κόσμος δεν γνωρίζει είναι ότι το στομάχι, το πόδι, το κεφάλι κλπ δεν παράγουν πόνο. Εκπέμπουν μόνο νευρικά σήματα. Τα σήματα αυτά φτάνουν μέσω των νεύρων στον εγκέφαλο και επεξεργάζονται. Εάν ο εγκέφαλος κρίνει ότι ο οργανισμός κινδυνεύει, παράγει πόνο για να τον προστατέψει. Αυτός είναι ο «προσαρμοστικός πόνος» που σκοπό έχει την επιβίωση. Μέσα στην εξέλιξη του είδους μας ακόμα κάποια ελλατώματα υπάρχουν στο παραπάνω σύστημα. Παραδείγματος χάριν, ένας καρκινικός όγκος μπορεί να αναπτύσσεται στο σώμα μας αλλά δυστυχώς ο εγκέφαλος να δημιουργήσει πόνο όταν είναι πλέον πολύ αργά. O πόνος μας προειδοποιεί για βλάβες στο σώμα μας για να μας προστατεύσει. Γιατί τότε κάποιοι άνθρωποι αντιμετωπίζουν αδιάκοπο πόνο για αρκετά χρόνια μετά από ένα τραύμα ενώ κάνουν όσα τους συνέστησε ο θεραπευτής τους δεδομένου ότι ο οργανισμός επουλώνει τα τραύματα του σε 3-6 μήνες? Μήπως αυτόσυμβαίνει γιατί η βλάβη δεν έχει επουλώσει καλά? Πολλές φορές υπάρχουν ασθενείς που πάσχουν από συνεχόμενο επί σειρά ετών πόνο. Πάντα συνοδεύονται από μία ιατρική γνωμάτευση όπως κεφαλαλγία, λουμπάγκο, αυχενικό σύνδρομο, ινομυαλγία, καυσαλγία, επικονδυλίτιδα κλπ. Περνούν από περιόδους ύφεσης συμπτωμάτων και περιόδους έξαρσης όπου μερικές φορές ανακαλύπτουν ότι ο πόνος τους «ταξιδεύει» μυστηριωδώς. Οι περισσότεροι συνοδεύονται από πλειάδα εξετάσεων που περιλαμβάνουν μαγνητικές τομογραφίες, αξονικές, ακτινογραφίες, εγκεφαλογραφήματα, γενικές εξετάσεις κλπ. Και στις περισσότερες περιπτώσεις όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές ή τα εργαστηριακά ευρήματα δεν δικαιολογούν την έκταση του πόνου. Εδώ θα επικαλεστώ αυτό που είπα προηγουμένως, δηλαδή ότι ο εγκέφαλος δημιουργεί πόνο και όχι οι ιστοί. Τρεις με έξι μήνες είναι αρκετοί για να επουλώσει μία βλάβη στο σώμα. Ο πόνος που συνεχίζει μετά από αυτό το διάστημα είναι ο λεγόμενος «δυσπροσαρμοστικός πόνος». Αυτός ο πόνος δεν έχει καμία βιολογική αξία αφού δεν εξυπηρετεί τη γρήγορη επούλωση κάποιου τραύματος όπως συμβαίνει με το προσαρμοστικό πόνο που περιέγραψα πριν. Αντιθέτως ο πόνος αυτός μόνο επιζήμιος μπορεί να αποβεί από πολλές πλευρές. Για παράδειγμα τα άτομα αυτά παρατηρούνται να κινούνται αφύσικα είτε λόγο του πόνου τους, είτε απλά από συνήθεια. Αυτό μπορεί να δημιουργήσει μικροτραύμα στο μυοσκελετικό σύστημα λόγω ασύμμετρης μηχανικής φόρτισης των ιστών και να δημιουργήσει έτσι ένα φαύλο κύκλο πόνου-τραύματος-πόνου. Δηλαδή ο πόνος είναι μόνο στο κεφάλι μας? Η γένεση της «εμπειρίας του σωματικού πόνου» είναι νευροφυσιολογικά στο κεφάλι μας αφού εκεί φιλοξενείται ο εγκέφαλος μας. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι όποιος νιώθει πόνο για περισσότερο από το φυσιολογικό είναι ψυχασθενής και χρειάζεται ψυχίατρο. Κάθε πόνος είναι πραγματικός και αποτελεί μία άριστη μεν, δυσάρεστη δε διεργασία σε οτιδήποτε κρίνει το σώμα μας ότι είναι απειλητικό για την επιβίωση μας. Είναι παγκοσμίως αποδεκτό πλέον ότι ακόμα και αν έχουμε οργανική βλάβη στις αρθρώσεις μας, το μεσοσπονδύλιο δίσκο ή σε οποιαδήποτε άλλη σωματική δομή εάν ο εγκέφαλος μας κρίνει ότι δεν κινδυνεύουμε δεν θα βιώσουμε πόνο. Κατά τον ίδιο ακριβώς τρόπο ακόμα και αν δεν έχουμε καμία δυσλειτουργία στους μύες, τα νεύρα, τα σπλάχνα μας, εάν ο εγκέφαλος μας κρίνει ότι κινδυνεύουμε θα νιώσουμε πόνο. Δυστυχώς το  ξεπερασμένο ιατρικό μοντέλο μας διδάσκει ότι οπωσδήποτε για να πονάμε κάτι πρέπει να υπάρχει εκεί και πρέπει να το βρούμε για να το γιατρέψουμε προκειμένου να απαλλαχθούμε από την ανυπόφορη εμπειρία του πόνου. Αυτό οδηγεί τον  χρόνιο μυοσκελετικό ασθενή σε πολλαπλές ιατρικές επισκέψεις, διαφορετικές γνωματεύσεις, πολυάριθμες ιατρικές εξετάσεις, εναλλακτικές μορφές θεραπείας, φαρμακευτικά κοκτέιλ, που αποτέλεσμα έχουν να αυξάνουν ακόμα περισσότερο τη σύγχυση και ανασφάλεια του παθών. Σε άλλες περιπτώσεις δε, η απλοποιημένη επιπόλαια περιγραφή του θεραπευτή για την πάθηση κάποιου, οδηγούν τους ασθενείς σε καταστροφικές τάσεις. Συνήθως αυτοί οι άνθρωποι βρίσκουν «λύτρωση» στην ιατρική γνωμάτευση διότι ξέρουν πλέον τι έχουν, αλλά απέχουν ολοένα και περισσότερο από μια φυσιολογική ζωή έξω από το σπίτι φοβούμενοι τη μελλοντική υποτροπή της «ανίατης βλάβης» που τους έμελε. Ο φόβος του πόνου σε οτιδήποτε κάνουν κυριαρχεί τη ζωή τους. Είναι όμως γεγονός στη παγκόσμια ιατρική κοινωνία ότι ευρήματα όπως «κοίλες δίσκων», «άλατα», «εκφυλιστικές αλλοιώσεις», «στενώσεις» ειδικά στην σπονδυλική στήλη δεν συσχετίζονται με τα κλινικά συμπτώματα, δηλαδή το σωματικό πόνο στη μέση ή το πόδι. Είναι κατανοητό ότι ο πόνος έχει ψυχολογικές επιπτώσεις. Μπορεί όμως ο τρόπος που σκεφτόμαστε για αυτόν να επηρεάζει το ποσοστό του πόνου που βιώνουμε? Ο άνθρωπος συνδέει κάθε εμπειρία πόνου  από μία συναισθηματική αντίδραση και αντίστροφα. Για παράδειγμα ένα παιδάκι πέφτει και χτυπάει (επιπόλαιος τραυματισμός). Θα κλάψει μόνο αν διαπιστώσει οτι τα οικεία του πρόσωπα το παρατηρούν. Αυτή και άλλες κλινικές παρατηρήσεις οδήγησαν τη σύγχρονη ιατρική κοινωνία να αντιμετωπίζει τον πόνο με το ψυχο-κοινωνιο-βιολογικό μοντέλο που απεικονίζεται σχηματικά με τα στρώματα ενός κρεμμυδιού. Σύμφωνα με το νέο αυτό μοντέλο ο πόνος αναπαρίσταται σχηματικά από τη καρδιά του κρεμμυδιού. Κάθε ένα στρώμα του κρεμμυδιού από μέσα προς τα έξω με σειρά σημαντικότητας αναπαριστά: α) τη διάδοση σημάτων πόνου από τα νεύρα, β) τη συμπεριφορά του ατόμου και τα πιστεύω του, γ) το βαθμό που υποφέρει ψυχολογικά από το πόνο του, δ) τις μεθόδους που ανακαλύπτει για να αντιμετωπίσει το πόνο του, ε) το κοινωνικό περιβάλλον στο οποίο ζει και δρα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα. α) Διάδοση σημάτων πόνου από τα νεύρα: Υπεράνθρωπες ιστορίες όπου τραυματίες σε τροχαία που μπροστά στο φόβο μιας ενδεχόμενης έκρηξης δεν αισθάνθηκαν πόνο παρά τα βαριά τους τραύματα. Οι περισσότεροι άνθρωποί που έχασαν το πόδι τους από επίθεση καρχαρία δεν αισθάνθηκαν πόνο μέχρις που είδαν με τα μάτια τους την απώλεια του άκρου τους. Και στα δυο παραδείγματα κυριαρχεί το ένστικτο της επιβίωσης. β) Συμπεριφορά του ατόμου και τα πιστεύω του: Πολλές θρησκείες θεωρούν τον ανθρώπινο πόνο ως εξιλέωση. Καθημερινά παρακολουθούμε ντοκιμαντέρ στην τηλεόραση που άνθρωποι βιώνουν και αντέχουν τα βασανιστήρια του Χριστού μέχρι και τη σταύρωση για μία φορά κάθε χρόνο της ζωής τους. Είναι καταπληκτικό επίσης να παρατηρείς τις πολύ θεοφοβούμενες ηλικιωμένες κυρίες να περπατούν έξω από την εκκλησία υποβαστόμενες από δύο βοηθούς και μες στην εκκλησία την στιγμή της μετανοίας να σκύβουν με χαρακτηριστική άνεση. γ) Βαθμός που υποφέρει ψυχολογικά από το πόνο του: Ένα παιδί που ζει μέσα στην ανέχεια και την πείνα βιώνει τον σωματικό πόνο και τις ασθένειες καθημερινά. Η αντίδραση αυτού του παιδιού σε ένα επιφανειακό τραύμα στο δάχτυλο του θα είναι εντελώς διαφορετική από εκείνη ενός παιδιού που μεγαλώνει μέσα σε ένα υπερπροστατευτικό οικογενειακό περιβάλλον. δ) Μέθοδοι που ανακαλύπτει για να αντιμετωπίσει το πόνο του: Τα ποιο ευαίσθητα συναισθηματικά άτομα ανθυποβάλονται αρκετά από την εμπειρία του σωματικού πόνου και απομακρύνονται ολοένα και περισσότερο από τις φυσικές δραστηριότητες που τους θυμίζουν τον πόνο τους. Άλλα πάλι άτομα αντιθέτως δεν προβληματίζονται ιδιαίτερα, δηλώνουν ότι «ξεχνώ οτι πονάω και συνεχίζω τις δραστηριότητες μου >και συνεχίζουν να δραστηριοποιούνται όποιο και αν είναι το κόστος στην υγεία τους. ε) Το κοινωνικό περιβάλλον στο οποίο ζει και δρα: Στις ανδροκρατούμενες κοινωνίες όπως η Ελληνική ο άνδρας «δεν επιτρέπεται να πονάει». Αντιθέτως η γυναίκα είναι το  αδύνατο φύλο που δεν αντέχει τον σωματικό πόνο. Πάραυτα τη στιγμή του τοκετού η σκέψη της δημιουργίας ζωής κάνει τη γυναίκα ικανή να αντέξει σωματικό πόνο που μόνο σε ειδικές σπάνιες περιπτώσεις αντιμετωπίζει ένας άντρας. Ο ψυχολογικός πόνος είναι διαφορετικός από το σωματικό? Βιολογικά η φυσιολογία του πόνου στον εγκέφαλο είναι ίδια είτε ο πόνος είναι σωματικός, είτε ψυχολογικός και το ένα μπορεί να επηρεάσει το άλλο. Χαρακτηριστικά αξίζει να σας αναφέρω ότι κάθε σκέψη που κάνουμε βιολογικά αντιστοιχεί στη γένεση ενός νευρικού σήματος. Δεν είναι τυχαίο ότι όταν κάποια άτομα που διέρχονται τυχαία από τον τόπο ατυχήματος, που σημάδεψε την ζωή τους και προκάλεσε και αφόρητο σωματικό πόνο, νιώθουν τον ίδιο σωματικό πόνο χωρίς να υπάρχει πλέον σωματικό τραύμα. Από αυτή τη παρατήρηση καταλαβαίνουμε εύκολα ότι τα νεύρα μας διατηρούν ένα είδος μνήμης. Μπορεί να πληρώνουμε το κόστος της μνήμης των νεύρων με συνεχόμενο πόνο μερικές φορές, όμως ο αρχικός σκοπός αυτής της «μνήμης» εξυπηρετεί την επιβίωση. Δηλαδή κάθε φορά που ένας χρόνιος ασθενής κάνει μία κίνηση και πονάει δεν προκαλεί περεταίρω σωματικό τραύμα? Μπορεί να οφείλετε η μνήμη των νεύρων για αυτό το φαινόμενο? Τις περισσότερες φορές το βίωμα σωματικού πόνου στη περιοχή είναι αποτέλεσμα της κακής μνήμης του νευρικού συστήματος, της λανθασμένης κίνησης και όχι αποκλειστικά επιδείνωσης σωματικής βλάβης. Το ποσοστό του πόνου που βιώνει ένας άνθρωπος, δεν αντιστοιχεί στην έκταση της σωματικής βλάβης. Είναι δυνατόν ένας έντονος χρόνιος πόνος να δημιουργεί πόνο και σε μία άλλη περιοχή του σώματος? Γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις χρόνιου μυοσκελετικού πόνου, ο πόνος ταξιδεύει? Ο εγκέφαλος λειτουργεί με φίλτρα στα ερεθίσματα που φτάνουν από τα διάφορα μέρη του σώματος. Φυσιολογικά μία περιοχή πρέπει να στείλει αρκετά έντονα ερεθίσματα στον εγκέφαλο ώστε να προκαλέσουν την παραγωγή πόνου. Στην περίπτωση του χρόνιου πόνου όμως τα φίλτρα του εγκεφάλου γίνονται ποιο ευαίσθητα. Έτσι ένα ερέθισμα που δεν δημιουργεί υπό φυσιολογικές συνθήκες πόνο, στην περίπτωση των χρόνιων ασθενών μπορεί. Έτσι στο χρόνιο πόνο ακόμα και το άγγιγμα σε μία άλλη περιοχή από τη «παθολογική» μπορεί να προκαλέσει πόνο. Υπάρχουν ελπίδες για τους ανθρώπους που υποφέρουν? Πως μπορούν να θεραπευτούν? Που πρέπει να αναζητήσουν βοήθεια? Τα καλά νέα είναι η πλαστικότητα που χαρακτηρίζει το νευρικό μας σύστημα,δηλαδή η προσαρμοστική ικανότητα των νευρών. Οι περισσότερες βιολογικές κατασκευές του σώματος που λαμβάνουν μέρος στη μετάδοση των ερεθισμάτων του πόνου έχουν διάρκεια ζωής ακριβώς 2 ημέρες! Αυτό σημαίνει ότι με κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση τα «φρέσκα» κύτταρα θα καταργήσουν την κακή μνήμη πόνου και θα την αντικαταστήσουν με υγιή ερεθίσματα. Η τεχνική της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών έχει δανειστεί πολλές από τις αρχές της κλινικής ψυχολογίας όπως αυτήν  της «σταδιακής έκθεσης στον κίνδυνο», δηλαδή στη προκείμενη περίπτωση τη σταδιακή έκθεση στο πόνο και τη φυσική δραστηριότητα. Το μεγαλύτερο όμως όπλο του χρόνιου μυοσκελετικού ασθενή είναι η «εκπαίδευση», να μάθει δηλαδή ο ίδιος πως λειτουργεί ο πόνος του και τι μπορεί να κάνει για να τον διαφοροποιήσει.Οι χρόνιοι ασθενείς δεν πρέπει να αναζητούν συνεχώς συμπωματική θεραπεία με μακροχρόνιες φαρμακευτικές αγωγές, φυσικοθεραπείες  ούτε να δοκιμάζουν κοκτέιλ φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή επειδή τα παίρνει και κάποιος γνωστός τους με παρόμοιο πρόβλημα. Καμία θεραπευτική ειδικότητα δεν αποτελεί πανάκεια σε ένα τόσο πολυδιάστατο πρόβλημα και ακόμα και κάποιες φαινομενικά οργανωμένες κλινικές αντιμετώπισης χρόνιου πόνου δεν αποτελούν εξαίρεση από το κανόνα. Αυτό που πρέπει όμως να γνωρίζουμε είναι ότι η αποτελεσματική αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου απαιτεί το σχεδιασμό ενός προγράμματος αποκατάστασης που απώτερο σκοπό να έχει την επαναφορά της υγειούς φυσιολογικής  κίνησης του σώματος στις καθημερινές δραστηριότητες, μέσα από μια καλά συντονισμένη συνεργασία από θεραπευτές διαφορετικών ειδικοτήτων, συγκεκριμένα ορθοπεδικού, νευρολόγου, φυσιοθεραπευτή,  εργοθεραπευτή που έχουν σαν σκοπό την μετεκπαίδευση στην θεραπεία του χρόνιου πόνου για να μπορεί να δημιουργηθεί ένα κλίμα αποτελεσματικής  επικοινωνίας μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων, την συμβολή στη συνολική προσπάθεια τρίτων φορέων όπως του ασφαλιστικού φορέα του ασθενούς, του άμεσου οικογενειακού του περιβάλλοντος και πάνω από όλα τη απόλυτη συμμετοχή και δέσμευση του ίδιου του ασθενή και την θέληση του για βελτίωση.